肝门胆管癌外科治疗的几个热点问题

本文原载于《国际外科学杂志》 2015年第5期

胆管癌指起源于胆管上皮的恶性肿瘤。胆管癌可发生于胆道系统的不同部位，因此临床将其分别命名为肝内胆管癌( Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)和肝外胆管癌(Extrahepatic cholangiocarcinoma，ECC)两大类型。其中，ECC以胆囊管与肝总管的交汇点为界限，分别命名为起源于此交汇点上的近端胆管癌和起源于此交汇点之下的远端胆管癌。近端胆管癌后改称为肝门胆管癌( Hilar cholangiocarclnoma，HCC)，而远端胆管癌常指胆总管癌。HCC解剖学定位包括起源于肝门部左肝管、右肝管、肝总管、以及三者汇合部的恶性肿瘤，由于肿瘤的进展，可以在单侧或双侧累及I级或II级肝内胆管。HCC的主要病理类型是腺癌，常可产黏液，少见类型包括腺鳞癌、未分化癌和神经内分泌肿瘤等。    

HCC的发病率较低，但手术难度高，治疗效果差，是外科治疗领域的热点与难点。回顾近半个多世纪HCC的治疗历程，无论是对疾病生物学行为的认知，还是外科治疗的术式选择及治疗效果，都有了较大的深入和提高。

HCC的确切病因并未得到确认，临床所见更多为散发病例。相关风险因素包括：原发性硬化性胆管炎、先天性胆管囊肿、胆管结石及胆道感染性疾病等。对上述疾病的密切随诊和及时施治，有可能降低个体患者发生胆管恶性病变的风险。    

胆管癌癌前病变包括发生于肝门胆管的胆管上皮内瘤变、导管内状肿瘤及胆管微小错构瘤等当患者合并临床症状、相关检查提示此类癌前病变可能时，应建议其选择手术治疗，以争取达到根治效果。

HCC的诊断包括定性诊断与定位诊断两部分。定性诊断的“金标准”是组织病理学检查，但获得HCC组织学标本的可能性不大，而且常常需要进行有创操作，因此定性诊断更多依靠肿瘤标志物的检测，但也仅可在鉴别病变良恶性方面提供价值有限的结论。早年定位诊断需要依靠肝外胆管的扩张与缩窄形态、胆囊是否充盈等间接信息来大致判断胆管肿瘤的部位，目前影像技术的发展可为临床提供显示肿瘤的直接影像信息：如MRCP可以显示胆管腔内的变化，增强对比MRI可以直接观察胆管壁厚度改变的程度和范围，以及周围淋巴结的改变和肝脏的受累范围等，从而为HCC的临床分型、分期和外科手术方案的制定提供重要依据。

HCC唯一有效的治疗手段是外科手术切除，因此对患者进行可切除性评估非常关键。术前可切除性评估主要包括两个方面：手术耐受性评估和肿瘤可切除性评估。

3.1手术耐受性评估    

HCC手术通常会联合肝脏切除，手术创伤较大，失血可能较多，还可涉及到肝动脉和门静脉的切除重建，因此对患者手术耐受性评估非常重要。包括患者一般状况、心肺功能状态、是否合并慢性肝病、门脉高压、梗阻性黄疸等及其严重程度。如果合并心肺功能不全、重症肝硬化和门脉高压、腹水、凝血功能异常、血小板减少等，肝门胆管癌根治切除的手术风险较大。

3.2肿瘤的可切除性评估    

包括4个方面的内容：(l)肿瘤累及胆管的范围、是否需联合肝切除、病灶切除后是否可进行重建等；(2)病灶是否累及肝动脉或门静脉，是否可切除重建；(3)是否合并肝萎缩，肝储备功能评估特别是联合肝切除后剩余肝脏的功能代偿等；(4)是否合并肝内外转移。   

HCC所致的胆道梗阻可致患侧肝脏轻度萎缩，而当合并门静脉受累时，相应肝段或肝叶会快速萎缩。CT表现为灌注减少、体积缩小的肝组织内按区域分布的扩张胆管。肝叶萎缩对于肝门胆管癌手术治疗的影响，在合并肝硬化、门脉高压症而又需要进行半肝以上的肝切除时，剩余肝脏体积及功能是否可以代偿，需要多学科团队模式的认真评估。肿瘤的转移状况也是决定可否切除的关键因素，包括继发远位转移如肺转移、弥漫肝脏转移等均为手术禁忌；合并主动脉旁、肠系膜上动脉根部及腹腔动脉干淋巴结转移时，应视为远位转移，行切除术式或可缓解患者黄疸症状，但无助于改善患者总体预后，应考虑选择非手术治疗。以往，肝门胆管癌累及门静脉或肝动脉双侧分支多视为手术禁忌，主要原因是血管切除重建的难度及风险较大，随着血管切除重建技术在外科领域的应用，肝门胆管癌累及门静脉或肝动脉属局部侵犯，与肿瘤部位更具相关性，而非代表肿瘤生物学行为的恶劣及分期，故理论上已不构成手术禁忌，但实际操作中，肿瘤侵犯血管的范围，特别是肝内血管分支的侵犯程度，常常使血管重建成为此类手术的难点和风险所在。    

各种情况的胆管累及状态都不构成绝对的手术禁忌，但受到肝切除限量及胆肠重建可行性、安全性的制约。在肝门胆管癌Bismuth- Corlette分型中最严重的情况是IV型：肿瘤累及左右一级肝管。在手术方式设计上，联合扩大肝切除并肝管空肠吻合可以处理IV型肝门胆管癌。但是，超过双侧一级胆管以上的肿瘤侵犯，不论是手术技术的难度与风险，还是手术预期的效果，均难以使患者获益，常常是促使放弃手术治疗的原因。

HCC主要症状为梗阻性黄疸，对于具有切除指征的患者，如血胆红素水平> 200 umol/L，可致患者肝储备功能下降及凝血机制异常，联合肝切除时术中出血及术后肝功能不全的风险较大，术前宜经皮经肝穿刺置管胆道引流，以改善患者肝功能及一般状况，提高手术安全性。对于拟行联合肝切除的患者，应特别注意引流拟保留侧的肝脏，以利于术中及术后肝功能的修复；另有部分患者在胆道梗阻的基础上合并胆道感染，多伴有腹痛及发热，也不适合直接手术特别是联合较大范围的肝脏切除手术，否则术后各种并发症发生的风险较大，宜行术前胆道减压引流，以控制局部及全身的感染中毒症状。研究显示，有效控制胆道感染不仅创造手术条件，同时可以降低术后感染并发症的发生风险和围手术期病死率。但是，术前进行胆道引流也可导致医源性胆道感染，还有因穿刺不顺利导致出血的可能，应严格掌握应用指征。

HCC的手术常需联合肝切除，对于拟行较大范围肝切除的患者，术前应进行剩余肝脏体积的计算，以评估剩余肝体积与患者体重是否匹配，主要目的是防止因肝切除过多导致的剩余肝体积不足，继发肝功能不全。对于既往存在慢性肝脏疾病的患者，通常剩余肝脏的体积不应低于原肝脏体积的40%，而对于正常肝脏则剩余体积不少于25%就可满足术后肝功能的需要。因此，如果剩余肝体积不能满足患者机体需要，则需要在引流保留侧胆道的同时，进行患侧肝脏门静脉的介入栓塞，以促进拟保留侧肝脏的增生，满足机体的需要。该技术在20世纪80年代由日本学者Makuuchi首次报道。通常在门静脉栓塞后3~4周，可以再次通过影像学手段计算拟保留侧肝脏体积。当前热烈讨论的联合肝脏隔断和门静脉结扎的二步肝切除术( Associating liver partition and por-tal vein ligation for staged hepatectomy, ALPPS)，主要就是针对剩余肝脏体积预期不能满足手术后功能的要求而通过外科医师手术实践逐步建立的。AL-PPS更多应用于肝脏转移性肿瘤，对于HCC、ALPPS也具有潜在的应用价值。但由于HCC的特殊发生部位和肿瘤生物学特性，使得肝门管道系统的解剖，包括肝动脉各分支、门静脉各分支的解剖游离因肿瘤的侵及而可能变得十分困难，此时完成切除侧门静脉的游离和结扎切断难以实现，且对此进行的解剖游离可能造成术中开放肿瘤组织而违反了“No touching”的手术原则，进而可能造成疾病预后的恶化，致使丧失ALPPS二次手术的机会。因此是否可以采取ALPPS术式来处理肝门胆管癌，尚需要个体化评价，更有待更多循证医学证据的论证。

不论HCC处于何种临床分期，提倡对肝门、肝十二指肠韧带及肝总动脉周围的淋巴结清扫，范围包括肝十二指肠韧带内全部淋巴脂肪组织，达到门静脉和肝动脉及其各个肝外分支的完全骨骼化。对于TNMI期、Ⅱ期和Ⅲa期的患者，虽然多不合并淋巴结转移，但如术中疑似存在淋巴结转移可能，可先行淋巴结活检并根据术中冰冻病理检查结果决定是否进行更大范围的淋巴结清扫。对腹主动脉旁、肠系膜上动脉根部周围和／或腹腔动脉干周围淋巴结转移的患者，可视为远位转移，不建议再选择手术治疗。因此，术前影像学评估上述部位的淋巴结转移情况十分重要，可作为是否行手术治疗的指征之一。对于术前影像学评估未见上述区域的淋巴结转移，术中可以存在转移时，可先行上述区域的淋巴结活检，如明确存在转移，不建议再行大范围的切除手术，对改善患者预后无益。

对于具有潜在可切除机会的HCC，手术目的是完整切除肿瘤以获取RO切除。对于HCC，由于手术切缘不仅仅指胆管及血管切缘，还包括可能受到肿瘤侵犯的肝组织切缘与淋巴脂肪组织切缘，因此肝门胆管癌联合肝切除，就是为获得RO切除的必要步骤。位于肝总管的肿瘤，如果累及左右肝管汇合部，就应当考虑切除Ⅳ段和V段肝组织，如果累及尾状叶胆管，也可进I段肝切除。对于累及一、二级胆管的肝门胆管癌，通常需要联合Ⅳ段、V段和／或I段切除，如肿瘤累及患侧肝动脉或门静脉时，可行血管切除重建以保证剩余肝脏的血供。如患侧血管难以重建时，可考虑一并切除患侧半肝组织，在保证切缘安全的同时降低术后并发症。    

对于需要距离肉眼肿瘤多远切断胆管才是安全切缘的问题，既往有很多争议，依据术中冰冻活检对胆管切缘的评价，是判断切缘的“金标准”。同样的方式，也可以用于评价HCC手术中血管切缘，肝脏切缘的安全性。20多年前，HCC的术后中位生存期为22个月，RO切除率约为50%，10多年前中位生存期就达到40个月，RO切除率最高可达80%。随着时代的发展，设备更新与技术进步必将逐步改变肝门胆管癌的治疗现状。   

参考文献（略）